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中國糖尿病總患病人數(shù)已達(dá)1.09億人,居于世界*,但其中僅有39.7%的患者治療達(dá)標(biāo)。糖尿病患者的治療達(dá)標(biāo)率低下,主要原因是胰島功能損害和胰島素抵抗,研究表明,糖尿病患者的胰島β細(xì)胞數(shù)量和功能遠(yuǎn)低于糖耐量正常人群。保護(hù)胰島β細(xì)胞、改善胰島功能、防止胰島素抵抗是提升患者預(yù)后的重要手段。
下面的病例將和各位同行探討如何在保證降糖效果的前提下,合理選擇藥物以達(dá)到保護(hù)胰島β細(xì)胞、改善胰島功能的目的。
病 例
病例簡介
患者,男 49歲 企業(yè)高管,
主訴: 反復(fù)多飲、多尿8年,口干乏力伴肢端麻木3月。
現(xiàn)病史:患者8年前無誘因出現(xiàn)多飲、多尿,尿量2500ml-3000ml,無多食、消瘦,于我院門診確診為2型糖尿病(T2DM),合并有高血壓、高脂血癥、脂肪肝等。
本次就診前降糖方案為:阿卡波糖 50mg tid,二甲雙胍緩釋片1000mg qd,平時(shí)不常監(jiān)測血糖。
近3月患者自覺口干多飲,乏力明顯,視物模糊,伴有消瘦,體重下降約5kg,自測隨機(jī)血糖13.5 mmol/L,且有雙側(cè)大足趾麻木明顯,時(shí)有刺痛,為系統(tǒng)診治于2018年11月收住入院。
既往史:高脂血癥、高血壓病4年,脂肪肝3年 。
個(gè)人史:生活欠規(guī)律,食欲強(qiáng)、應(yīng)酬多,飲酒多,偶爾吸煙。
家族史:母親、哥哥有糖尿病史
合并心血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素:體重偏胖、高血脂、高血壓。
是否合并心血管疾病:無
相關(guān)檢查
基本檢查:
體溫:36.5℃;血壓:159/95mmHg;心率:86次/分;身高:175cm ;腰圍:102cm;體重:85kg ;BMI:26.6kg/m2
查體:
神清,精神可,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛及反跳痛。腎臟無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:
心電圖:正常
肌電圖:雙腓淺神經(jīng)感覺、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢
終診斷
1)2型糖尿?。禾悄虿≈車窠?jīng)病變
2)高脂血癥
3)脂肪肝
4)高血壓病(III級,高危)
診療思路
患者為中年男性,糖尿病病程較長(8年),伴周圍神經(jīng)病變,高脂血癥,同時(shí)合并高血壓III級高危。
患者糖化血紅蛋白(HbA1c)控制不佳(7.9%),血糖控制不佳(自測隨機(jī)血糖13.5 mmol/L),生活不規(guī)律,因工作原因(應(yīng)酬多)依從性差,有明確的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素:偶爾吸煙、飲酒多、體型偏胖(BMI 26.6kg/m2)。
綜上,患者需要盡可能平穩(wěn)控制血糖,降低HbA1c,降低體重,從而預(yù)防心血管事件發(fā)生??紤]到患者的生活習(xí)慣,需減少服藥次數(shù),降低胃腸道副作用發(fā)生率。
另一方面,T2DM是進(jìn)展性疾病,患者胰島β細(xì)胞數(shù)量和功能顯著低于糖耐量正常人群,的T2DM患者β細(xì)胞數(shù)量更低(圖1)[1,2]。所以,維持患者的β細(xì)胞數(shù)量、保護(hù)患者胰島功能對于提升患者遠(yuǎn)期預(yù)后十分重要。
治療分析
▎ 初步治療方案:
低鹽、糖尿病飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng) ;
服用降血糖、降血壓、調(diào)血脂等藥物。
HbA1c指標(biāo)是反映患者血糖控制的重要指標(biāo),在臨床上已作為評估血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn),也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)[3]。2018年美國糖尿病學(xué)會(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦在二甲雙胍單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)可加用二肽基肽酶4抑制劑DPP-4i或其他降糖藥[4]。
沙格列汀是一種強(qiáng)效、選擇性DPP-4i,可以特異性延長對DPP-4酶的抑制,從而延長人體腸道 L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽(GIP)的存在時(shí)間,降低血糖[5]。
該患者HbA1c指標(biāo)控制不佳,為患者增加沙格列汀5mg qd作為聯(lián)合用藥,以期平穩(wěn)控制HbA1c,預(yù)防心血管不良事件(心肌梗死等)發(fā)生。
▎ 隨訪結(jié)果及方案調(diào)整
治療1月后,患者訴無口干多飲,胸悶胸痛等不適主訴,排氣緩解,肢端麻木減輕。
監(jiān)測空腹血糖5.8-6.1mmol/L,餐后6.3-7.6mmol/L,無低血糖發(fā)生。
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